Dans cette Newsletter cd2-conseils, nous allons faire le point sur les niveaux de référence diagnostiques et vous informer de la publication d’un document de l’ASN qui présente les principales dispositions réglementaires de radioprotection. Nous présenterons également le programme du Carrefour professionnel dédié à la radioprotection qui aura lieu pendant le Congrès de l’ADF.
Un point sur les NRD (Niveaux de Référence Diagnostiques)
Cela fait environ 2 ans maintenant que les NRD ont été créées pour l’orthopantomographie. A l’occasion de la publication par l’IRSN de l’Analyse des données relatives à la mise à jour des niveaux de référence diagnostiques en radiologie et en médecine nucléaire, Bilan 2011-2012, des rappels de ce que sont les NRD, comment sont-elles obtenues et quelle est leur évolution souhaitable, semblent bienvenus.
Origine réglementaire et définition
C’est la publication de l’Arrêté du 24 octobre 2011 relatif aux niveaux de référence diagnostiques en radiologie et en médecine nucléaire au JO du 14 janvier 2012 qui a introduit un NRD pour les radiographies panoramiques ou orthopantomographies.
Comme nous l’expliquions dans la Newsletter 25 (Janvier 2012), les NRD sont des niveaux indicateurs servant de guide pour la mise en œuvre du principe d’optimisation.
En pratique, ces niveaux sont établis pour des examens standardisés et des patients types. Ils ne devraient pas être dépassés dans des conditions de réalisation courantes.
Les responsables d’installations de radiologie conventionnelle (y compris les chirurgiens dentistes en ce qui concerne les examens d’orthopantomographie), de scanographie et de médecine nucléaire doivent procéder annuellement à une évaluation des doses délivrées à leurs patients lors de procédures diagnostiques.
L’analyse des données, par comparaison de leur valeur moyenne avec le NRD, doit permettre aux professionnels de situer leurs pratiques par rapport à une référence nationale et d’engager des actions correctives en cas de dépassement injustifié.
Le NRD est un indicateur d’alerte sur des doses anormalement élevées qui n’est, par conséquent, pas suffisant pour favoriser une optimisation des doses au long cours. Ainsi, un cabinet dentaire disposant d’un matériel récent offrant une grande latitude en termes d’optimisation pourra, en se fixant un objectif plus ambitieux que le NRD en vigueur, appliquer au mieux le principe d’optimisation des doses.
Inspections de l’ASN et NRD
La réglementation concernant les NRD est vérifiée lors des inspections des cabinets dentaires par l’ASN. Mais la réglementation en la matière est perçue différemment suivant les divisions régionales ce qui est incompatible avec une réglementation nationale qui doit être comprise et appliquée de la même façon sur tout le territoire.
Extrait d’une lettre de suite de l’ASN de Nantes
Extrait d’une lettre de suite de l’ASN de Paris
Nous constatons que les attentes des deux divisions ne sont pas les mêmes.
En ce qui concerne la demande nantaise, il n’est pas juste de demander de ne pas dépasser les NRD. Comme nous l’avons écrit ci-dessus, les NRD ne sont pas des « limites de dose » ou même des « doses optimales ».
La réglementation demande simplement à ce que soit transmis à l’IRSN le produit dose.surface (PDS en cGy.cm²).
La demande parisienne est plus conforme à la réglementation … sans pour autant tenir compte de l’organisation qui avait été acceptée par l’IRSN. Ce n’est pas aux praticiens de remonter les doses à l’IRSN mais ce sont les organismes agréés qui effectuent les contrôles qualité externes qui mesurent le produit dose.surface (PDS en cGy.cm²). Ces informations sont centralisées par l’ANSM et transmises à l’IRSN. C’est la solution qui était acceptée par l’IRSN comme cela est décrit dans leur Analyse des données relatives à la mise à jour des niveaux de référence diagnostiques en radiologie et en médecine nucléaire, Bilan 2011-2012.
Communication des données
Théoriquement, les établissements de radiologie et de médecine nucléaire transmettent annuellement à l’IRSN des données dosimétriques relevées sur 30 patients pris au hasard sur une année.
Pour ce faire, il faut avoir facilement accès aux doses délivrées aux patients. C’est évidemment la cas pour les scanners médicaux ou d’autres appareils utilisés dans les services de radiologie. Il est même possible d’automatiser la récupération de ces informations encodées dans les fichiers DICOM au niveau d’un PACS. Pour autant, seulement 28% des services de radiologie communiquent leurs données dosimétriques.
Evolution de la participation des établissements pratiquant
des actes de radiologie conventionnelle depuis 2004.
Malheureusement dans le domaine dentaire, nos appareils panoramiques ne communiquent pas tous de façon automatique la dose délivrée au patient sous forme de produit dose.surface (PDS en cGy.cm²). C’est néanmoins parfois le cas.
PSD (produit dose.surface) indiqué sur une radiographie panoramique.
D’autre part, nos appareils radio ne génèrent pas de fichier au format DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine) qui est pourtant le format d’échange standard dans le monde médical. Enfin, aucun cabinet dentaire ne dispose d’un PACS (Picture Archiving and Communication System) pour sauvegarder dans une base de données ses examens radiographiques.
Nous constatons donc que nous ne disposons pas systématiquement des informations dosimétriques qui devraient être communiquées annuellement à l’IRSN et qu’il n’est pas possible en cabinet dentaire d’automatisation le recueil des doses à communiquer à l’IRSN.
Répartition par examen des évaluations dosimétriques
en radiologie conventionnelle chez l’adulte dont les résultats ont été transmis à l’IRSN.
Néanmoins, cette situation ne semble pas convenir à l’IRSN qui préconise dans son analyse les choses suivantes pour l’orthopantomographie :
Quelle évolution souhaitable pour les NRD
Alors est-il raisonnable de suivre les préconisations de l’IRSN ?
Celles-ci sont les suivantes :
- Lorsque l’installation ne dispose pas de système d’indication du PDS (c’est encore le cas d’un nombre significatif d’appareils panoramiques) : mettre en accord les deux périodicités, ce qui signifie faire passer la périodicité des CQE de quinquennale à annuelle. Ce qui irait en complète opposition avec l’évolution actuelle de la périodicité des contrôles qui a plutôt tendance à s’allonger. Par exemple, les contrôles techniques externes de radioprotection et d’ambiance qui sont passés d’annuels à quinquennaux. Nous préfèrerions évidemment l’autre solution qui consisterait à ne remonter les informations dosimétriques à l’IRSN que tous les 5 ans … si seulement cela avait un intérêt.
- Lorsque l’installation dispose d’une indication du PDS : traiter comme les autres examens de radiologie conventionnelle, c’est-à-dire transmettre annuellement à l’IRSN des données dosimétriques relevées sur 30 patients pris au hasard sur une année.
Ces deux hypothèses auraient immanquablement des répercussions dans les cabinets dentaires et compliqueraient la tâche des praticiens et de leurs assistantes. De plus, cela nécessiterait des évolutions réglementaires jamais simples à mettre en œuvre et à expliquer, et toujours assez mal perçues.
Nous avions évoqué dans la Newsletter 58 (Octobre 2014) le rapport « ExPRI » relatif à l’exposition de la population française aux rayonnements ionisants liée aux actes de diagnostic médical réalisés en 2012 publié par l’IRSN.
Il semble particulièrement intéressant d’y revenir. Il nous apprend que :
La radiologie conventionnelle, la radiologie dentaire et la scanographie représentent respectivement 54 %, 34 % et 10,5 % des actes. Ces trois modalités contribuent respectivement pour 18 %, 0,2 % et 71 % de la dose efficace collective.
Répartition de la fréquence des actes et de la dose efficace collective
par type d’exploration diagnostique, France entière, 2012
Une autre façon de visualiser ces valeurs est de prendre les doses délivrées par les examens dentaires comme unité.
Rapport des doses efficaces associées à chaque modalité d’imagerie
par rapport à la dose associée aux examens dentaires
Présenté de cette façon, il est très facile de constater que :
- Les radiographies dentaires sont celles qui contribuent le moins à la dose efficace collective, et de très loin. La contribution du dentaire représente environ 1/500ème de la dose efficace collective.
- Une diminution même extrêmement modeste des doses efficaces des autres modalités d’examen entrainerait un bénéfice bien plus important pour les patients qu’une diminution même conséquente des doses efficaces dues aux radiographies dentaires.
Même en diminuant de 50% les doses dues aux radiographies dentaires, ce qui n’est même pas envisageable techniquement actuellement, la dose efficace collective serait diminuée d’environs 1/1000ème.
En comparaison, une diminution de 5% des doses de scanographie ou de 20% des doses de radiographie conventionnelle, ce qui semble parfaitement atteignable à la lecture du rapport de l’IRSN, diminuerait la dose efficace collective d’environs 36/1000ème soit un rapport bénéfice pour les patients / difficulté de mise en œuvre bien plus favorable.
Présentation des principales dispositions réglementaires de radioprotection applicables en radiologie
La dernière édition de la Présentation des principales dispositions réglementaires de radioprotection applicables en radiologie médicale et dentaire, une publication de l’ASN mise à jour annuellement a été publiée en octobre dernier.
Voyons quelles sont les nouvelles réglementations présentées dans ce document.
Ce document que nous vous conseillons vivement de lire s’inscrit dans la démarche du contrôle de l’application de la réglementation de radioprotection dans les cabinets dentaires entreprise par l’ASN depuis plusieurs années.
En s’adressant aux chirurgiens dentistes, aux employeurs de personnels dans le domaine médical et aux PCR, il dresse un état de la réglementation destiné à faciliter son application et en particulier, les dispositions visant la protection des personnels exposés et des patients bénéficiant d’examens radiologiques.
Nouvelle formation PCR
L’édition 2014 du document intègre les nouvelles dispositions de l’arrêté du 6 décembre 2013 relatif aux modalités de formation de la personne compétente en radioprotection et de certification des organismes de formation.
Cette formation comporte 3 niveaux. Les niveaux 1 et 2 sont destinés aux PCR susceptibles d’exercer dans le domaine de la radiologie médicale ou dentaire. Le niveau 3 vise les activités conduites au sein d’une installation nucléaire de base (centrale nucléaire entre autres). Ce dernier niveau n’est pas détaillé ci-dessous.
Le nouvel arrêté publié le 6 décembre 2013 refond le dispositif de formation des personnes compétentes en radioprotection instauré par l’arrêté du 26 octobre 2005.
Cet arrêté introduit une gradation des objectifs de formation au regard de la nature et de l’ampleur des risques radiologiques et substitue au principe de formateur certifié celui d’organisme de formation certifié.
La PCR en cabinet dentaire doit être titulaire d’une attestation de formation « secteur médical », avec l’option « sources radioactives scellées » qui s’applique aussi bien pour les appareils en contenant, les appareils électriques émettant des rayons X (ce qui est le cas de nos générateurs dentaires) et les accélérateurs de particules.
La nouvelle formation se décline suivant deux niveaux :
- le niveau 1 vise les activités soumises à déclaration au titre de l’article R. 1333-19 du code de la santé publique, à l’exception de la radiologie interventionnelle. C’est le cas de tous les générateurs utilisés en cabinet dentaire (rétro alvéolaire, panoramique ou cone beam) qui sont obligatoirement déclarés à l’ASN.
- le niveau 2 vise les activités soumises à autorisation et la radiologie interventionnelle.
Ainsi, dans le cas particulier de la radiologie médicale et dentaire, les activités liées à la radiologie conventionnelle et à la radiologie dentaire relèvent du niveau 1 et celles liées à la scanographie et la radiologie interventionnelle du niveau 2.
La formation initiale comporte deux modules :
- un module théorique, relatif aux principes de la radioprotection et à la réglementation en matière de radioprotection ;
- un module appliqué, composé, de travaux dirigés et, pour le niveau 2, de travaux pratiques.
Durée effective minimale de l’enseignement relatif aux modules théorique et appliqué de la formation PCR
La validité du certificat de personne compétente en radioprotection est limitée à 5 ans.
La formation de renouvellement est dispensée :
- soit durant une session de formation qui se déroule avant l’échéance des 5 ans ;
- soit de manière fractionnée, au cours des années d’exercice de la PCR. Cette nouvelle possibilité permettra aux PCR qui suivent régulièrement des formations sur la radioprotection de renouveler en douceur leur certificat.
La date d’expiration du nouveau certificat de formation est de cinq ans après la date d’expiration du précédant certificat de formation. Ce point reste inchangé.
Surveillance radiologique des travailleurs
Un autre point nouveau abordé dans ce document concerne les données relatives à la surveillance radiologique des travailleurs exposés aux rayonnements ionisants.
L’arrêté du 17 juillet 2013 relatif à la carte de suivi médical et au suivi dosimétrique des travailleurs exposés aux RI est entré en vigueur le 1er juillet 2014.
Nous vous avons déjà indiqué les changements apportés par cet arrêté dans la Newsletter 54 (Juin 2014) et Newsletter 51 (Mars 2014). Par ailleurs, nous avons une rubrique consacrée à SISERI (Ressources > Accès à SISERI).
En quelques mots, cette réforme vise à réorganiser les modalités de transmission à SISERI des données relatives à la surveillance radiologique dans l’objectif de renforcer la fiabilité et l’exhaustivité des données collectées :
- implication de l’employeur dans le renseignement des informations administratives dans SISERI. Il faut donc designer un CSE (Correspondant SISERI de l’Employeur) qui en pratique est très souvent la PCR. Les modalités de désignation et de renseignement des informations administratives sont disponibles dans la rubrique Accès à SISERI.
- mise en œuvre d’une nouvelle nomenclature qui permettra d’identifier plus précisément les secteurs d’activité dans lesquels interviennent les travailleurs suivis et les métiers exercés. Cela permettra à terme de distinguer les dosimètres portés par les praticiens de ceux portés par les assistantes dentaires.
- encadrement des délais de transmission des dosimètres au service de dosimétrie (envoi au plus tard 10 jours après échéance de la période de port) et de la transmission de résultats à SISERI ;
- dématérialisation de la gestion de la carte individuelle de suivi médical.
Une autre évolution concerne le protocole d’accès à SISER.
L’accès à SISERI est conditionné par la signature par l’employeur du protocole d’accès à SISERI et de ses annexes, notamment l’annexe 1, dans laquelle l’employeur désigne à l’IRSN les personnes autorisées à se connecter. Cette démarche, jusqu’alors faite via un formulaire papier doit maintenant se faire via une interface web au travers de l’application PASS (Protocole d’Accès Sécurisé à SISERI). Les informations sur l’application PASS sont disponibles dans la rubrique Accès à SISERI.
Il y a également des évolutions réglementaires importantes, en ce qui concerne la norme d’installation, mais celles-ci ne sont pas encore parfaitement achevées. Nous avions évoqué ce sujet dans la Newsletter 47 (Novembre 2013) et la Newsletter 57 (Septembre 2014).
Une révision de la norme doit être rédigée par l’Afnor et ensuite seulement nous aurons tous les éléments en main pour faire un point complet sur ce thème.
Congrès de l’ADF 2014 : Carrefour professionnel sur la radioprotection
Le Congrès de l’ADF 2014 aura lieu du 25 au 29 novembre 2013 au Palais des Congrès de Paris, Porte Maillot, sur le thème « La bouche, l’expression de notre santé ». A cette occasion, une séance sera consacrée à la radioprotection. Elle sera l’occasion de rencontrer des représentants de l’ASN, la DGT et l’IRSN.
Comme cela est le cas depuis plusieurs années, une séance sera consacrée à la radioprotection. Elle aura lieu le mercredi 26 novembre à 14 h 30 dans le Pavillon de l’ADF, niveau 1 Espace Forum. Elle sera ouverte gratuitement à tous les visiteurs.
Voici un résumé de la séance :
Mme Carole ROUSSE de l’ASN et M. Thierry LAHAYE de la Direction Générale du Travail présenteront les nouvelles réglementations et les perspectives d’évolutions dans le domaine de la radioprotection applicable en cabinet dentaire. Ils détailleront entre autres les nouvelles formations PCR, les modalités de contrôle et la nouvelle formation à la radioprotection des patients.
Une représentante de l’IRSN, Mme Pascale SCANFF, sera également présente. Elle détaillera les évolutions en matière de suivi dosimétrique des travailleurs. Le système SISERI, le PASS (Protocole d’Accès Sécurisé à SISERI) et le CSE (Correspondant SISERI de l’Employeur) seront présentés.
Nous espérons que toutes les personnes intéressées par la radioprotection en cabinet dentaire participent à cette séance et saisissent l’opportunité de rencontrer et questionner les personnes les plus au fait de la réglementation.
Animé par Jean-Denis Roche, secrétaire général adjoint de l’ADF
Expert : Philippe Rocher
Le Dossier de l’ADF Grille technique d’évaluation des règles de radioprotection en cabinets dentaires, publié en 2012 sera mis à jour cette année.
Ce document sera mis à disposition des congressistes gratuitement sur le Stand des publications de l’ADF.
Nous espérons que cette Newsletter cd2-conseils vous a plu et nous attendons vos remarques et suggestions pour l’améliorer.
Bien cordialement,
L’Equipe cd2-conseils