Dans cette Newsletter cd2-conseils, nous allons faire le point sur les inspections effectuées par l’ASN dans le cadre du contrôle de la radioprotection dans les installations médicales.
Etude des lettres de suite d’inspection de l’ASN
L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) est chargée du contrôle de la radioprotection dans les installations médicales, industrielles et de la recherche. Elle s’appuie sur ses échelons régionaux pour effectuer les inspections.
Les cabinets dentaires utilisant des appareils émettant des rayons X sont soumis à une réglementation particulière issue du Code de la Santé Publique et du Code du Travail ainsi qu’à une obligation de déclaration des appareils de radiodiagnostic auprès de l’ASN.
Le contrôle de la radioprotection s’inscrit dans une démarche visant à prendre connaissance de la mise en œuvre de la réglementation relative à la radioprotection et de prendre connaissance des éventuels problèmes rencontrés sur le terrain.
Ces inspections permettent de faire le point sur l’état actuel des installations vis-à-vis de la réglementation relative à la protection du public, des travailleurs et des patients contre les rayonnements ionisants.
Des lettres de suite sont établies suite aux constatations faites. Dans un but de transparence, l’ASN les met en ligne sur son site.
Cette Newsletter constitue une mise à jour des informations collectées en Juillet 2010 dans la Newsletter 7.
Par rapport à juillet 2010, le nombre de lettres de suites a significativement augmenté passant de 16 à environ 70. En 2010, la plupart des inspections ont été effectuées par les divisions de Bordeaux, Nantes, Strasbourg et Caen. Alors qu’en 2011, c’est dans les divisions de Lyon, Strasbourg et dans une moindre mesure Nantes et Caen qu’a eu lieu la majorité des contrôles.
Le nombre de contrôles est donc en augmentation et toutes les régions en pratiquent en plus ou moins grand nombre.
Ces quelques lettres de suite ne représentent qu’un faible échantillon part rapport aux quelques centaines d’inspections effectuées dans le cadre de la campagne nationale de contrôles. Nous reviendrons sur les résultats de celle-ci dasn une prochaine Newsletter.
Toutes les informations données en juillet 2010 restent valables. Les informations ci-dessous sont des ajouts ou des compléments d’information.
Contrôles de qualité
A la lecture des lettres de suite, il semble que maintenant, l’ASN vérifie systématiquement l’exécution des contrôles de qualité. Vous trouverez un dossier complet sur les contrôles de qualité sur ce site.
Manipulation des appareils générateurs de rayonnements ionisants
Il faut rappeler que les actes de radiologie sont strictement réservés aux chirurgiens-dentistes. Les assistantes, ne peuvent pas effectuer des radios chez les patients. Par contre, il est parfaitement possible qu’elles réalisent des actes techniques comme les contrôles de qualité.
L’article R.1333-67 du code de la santé publique spécifie notamment que « l’emploi des rayonnements ionisants sur le corps humain est réservé aux médecins et chirurgiens dentistes réunissant les qualifications prévues à l’article R.1333-38. Sous la responsabilité et la surveillance directe de ceux-ci, les manipulateurs en électroradiologie médicale peuvent exécuter les actes définis par le décret pris en application de l’article L.4351-1 (actes de mise en place et surveillance du patient, de réglage et déclenchement des appareils, … définis par le décret n°84-710 du 17 juillet 1984 fixant les catégories de personnes habilitées à effectuer certains actes d’électroradiologie médicale) ».
Travailleurs extérieurs et mesures de prévention
L’employeur doit assurer la coordination générale des mesures de prévention lorsque des sociétés ou des personnes extérieures à l’établissement interviennent dans le cabinet. Il établit à cet effet un plan de prévention avec les entreprises extérieures concernées.
Conformément aux dispositions mentionnées à l’article R.4451-8 du code du travail, le chef de l’entreprise utilisatrice est responsable de la coordination générale des mesures de prévention lorsqu’il fait intervenir des sociétés ou des personnes extérieures. C’est le cas notamment pour les entreprises extérieures devant intervenir dans le cabinet (personnel de nettoyage, techniciens de maintenance et de contrôle, etc.). En outre, les articles R. 4512-2 à 12 du Code du travail prévoient l’établissement d’un plan de prévention réalisé à l’issue d’une inspection commune menée par les chefs d’établissement des deux entreprises concernées (l’entreprise utilisatrice ainsi que l’entreprise extérieure). Ce plan de prévention vise à définir les mesures prises par chaque entreprise en vue de prévenir les risques identifiés.
Modèle de document à utiliser :
17/ Plan de prévention. Ce document permet de limiter les risques liés à la coactivité des personnes présentes sur le lieu d’une intervention.
Analyse des postes de travail
L’analyse des postes de travail doit comporter une évaluation de la dose reçue aux extrémités (mains). En fonction des résultats de l’analyse des postes de travail, le classement des travailleurs est effectué.
L’analyse des postes de travail, réalisée en application de l’article R.4451-11 du Code du travail, ne prenait pas en compte une éventuelle exposition des mains des praticiens lorsqu’ils sont amenés à réaliser une radio intra-buccale.
Le Modèle de document 19/ L’analyse prévisionnelle des postes de travail du personnel, précise bien que le classement se fait en fonction des doses estimées au niveau des mains et du corps.
Incidents relatifs à la radioprotection
L’article L.1333-3 du code de la santé publique prévoit que :
– la personne responsable d’une activité nucléaire est tenue de déclarer sans délai à l’ASN et au représentant de l’Etat dans le département tout incident ou accident susceptible de porter atteinte à la santé des personnes par exposition aux rayonnements ionisants ;
– les professionnels de santé participant au traitement ou au suivi de patients exposés à des fins médicales à des rayonnements ionisants, ayant connaissance d’un incident ou accident lié à cette exposition, en font la déclaration sans délai à l’Autorité de sûreté nucléaire et au directeur général de l’agence régionale de santé, sans préjudice de l’application de l’article L.5212-2 du même code
L’article R.4455-7 du Code du travail stipule que l’employeur doit déclarer tout événement significatif ayant entraîné ou étant susceptible d’entraîner le dépassement d’une des valeurs limites fixées aux articles D.4152-5, D.4153-34, R.4451-12 et R.4451-13 à l’ASN.
A cet égard, l’ASN a rédigé un guide qui précise les dispositions applicables en ce qui concerne les modalités de déclaration des évènements significatifs lorsque ceux-ci intéressent la radioprotection.
Le Guide de l’ASN N° 11 « Modalités de déclaration et codification des critères relatifs aux événements significatifs dans le domaine de la radioprotection hors installations nucléaires de base et transport de matières radioactives » précise les modalités de déclaration.
L’ASN ne reçoit pratiquement aucune déclaration de la part des chirurgiens dentistes alors que des dépassements de doses plus ou moins importants et devant devant être déclarées sont régulièrement relevés. Les données de la dosimétrie personnelle des travailleurs pour l’année 2010 montrent qu’un peu moins de 200 travailleurs des cabinets dentaires ont reçu des doses comprises entre 1 et 6 mSv.
Nous aurons l’occasion de revenir sur ces données dans une prochaine Newsletter.
Modèles de documents à utiliser :
27/ Formulaires de déclaration d’évènements significatifs
28/ Comptes rendus de déclaration d’évènements significatifs
Contrôles d’ambiance
Ces contrôles d’ambiance doivent être réalisés a minima une fois tous les trois mois sous la responsabilité du chef d’établissement.
Pour l’ASN de Lyon, la pose d’un dosimètre passif d’ambiance au pupitre de commande permet de répondre à cette obligation.
Par contre, pour l’ASN de Nantes, le positionnement adéquat des dosimètres d’ambiance est face à l’émission des rayonnements. Cela semble assez difficilement réalisable aussi bien pour les rétroalvéolaires (le tube pivote à plus de 180° en fonction du secteur radiographié) que pour les panoramiques (qui par conception ont aussi un faisceau en rotation).
Enfin, la pose d’un dosimètre passif d’ambiance dans la salle de soins (sans plus de précision) permet de répondre à cette obligation pour l’ASN de Strasbourg.
Document unique d’évaluation des risques
En application de l’article R.4451-22 du Code du travail, « l’employeur consigne, dans le document unique d’évaluation des risques, les résultats de l’évaluation des risques retenus pour délimiter les zones surveillée ou contrôlée ».
Par conséquent, le document unique d’évaluation des risques doit être réalisé et inclure les risques liés aux rayonnements ionisants.
Vous trouverez pour cela la Grille technique pour l’évaluation des risques professionnels en cabinet dentaire – Aide à l’élaboration du Document Unique rédigée par l’ADF.
Suivi médical
L’article R.4451-82 du Code du travail prévoit qu’un « travailleur ne peut être affecté à des travaux l’exposant à des rayonnements ionisants qu’après avoir fait l’objet d’un examen médical par le médecin du travail et sous réserve que la fiche médicale d’aptitude établie par ce dernier atteste qu’il ne présente pas de contre-indication médicale à ces travaux ». Par ailleurs, le Code du travail prévoit également la surveillance médicale des travailleurs non salariés en indiquant (article R.4451-9) « Le travailleur non salarié exerçant une activité visée au IV de l’article R.4451-4 met en œuvre les mesures de protection vis-à-vis de lui-même comme les autres personnes susceptibles d’être exposées à des rayonnements ionisants par son activité. A cet effet, il prend les dispositions nécessaires afin d’être suivi médicalement ».
Il est important de s’assurer que chaque travailleur du cabinet dispose d’un suivi médical adapté à l’exposition aux rayonnements ionisants. Dans ce cadre, vous vous assurerez du suivi par la médecine du travail de l’intégralité des travailleurs, y compris des praticiens.
D’après l’article R.4451-57 du Code du travail, le chef d’établissement doit établir pour chaque salarié une fiche d’exposition précisant la nature du travail effectué, les caractéristiques des sources émettrices auxquelles le salarié est exposé, la nature des rayonnements ionisants, les périodes d’exposition, et les autres risques ou nuisances d’origine physique, chimique, biologique ou organisationnelle du poste de travail.
Une copie de la fiche d’exposition est à transmettre au médecin pour lui permettre d’adapter le suivi médical du travailleur.
Enfin, l’article R.4451-91 du Code du travail prévoit que les travailleurs classés en catégorie A ou B, y compris les praticiens, disposent d’une carte de suivi médical remise par le médecin en charge de son suivi.
Prise en compte de l’état de grossesse des salariées
L’article D.4152-4 du Code du travail prévoit que les femmes enceintes doivent être informées des risques pour l’embryon. En outre, en application de l’article D.4152-5 du Code du travail, leur exposition entre la déclaration de l’état de grossesse et l’accouchement doit être aussi faible que raisonnablement possible et, en tout état de cause, inférieure à 1 mSv.
Dans ce cadre, il faut insister lors de la formation des travailleurs sur les dangers liés aux rayonnements pour la femme enceinte et inviter les assistantes à déclarer le plus tôt possible leur grossesse.
Râtelier de dépose des dosimètres passifs
Plusieurs lettres de suites font ressortir l’importance de stocker les dosimètres passifs avec le dosimètre témoin en un lieu éloigné de toute source de rayonnement.
Il est recommandé de mettre en œuvre un râtelier où seront déposés les dosimètres passifs en dehors des périodes de travail ainsi que le dosimètre témoin, conformément à l’arrêté du 30 décembre 2004 relatif à la carte individuelle de suivi médical et aux informations individuelles de dosimétrie.
Port de la dosimétrie passive
Dans certains cabinets, bien que le personnel soit considéré comme travailleur non exposé à la suite de la réalisation de l’étude de poste, des dosimètres passifs trimestriels sont mis à disposition. Les inspecteurs ont constaté qu’ils ne sont pas portés systématiquement par les confrères.
Dans ces circonstances, les inspecteurs rappellent que pour ce type d’activité, les praticiens sont les travailleurs susceptibles d’être les plus exposés et que le port du dosimètre est fortement recommandé.
Appareil inutilisé
Il est fortement déconseillé de conserver des appareils inutilisés dans les cabinets. La mise hors service définitive (coupure de l’alimentation électrique selon l’ASN de Nantes) doit être effective.
Les appareils de radiologie définitivement mis hors service doivent être considérés comme des Déchets d’Équipements Électriques et Électroniques (DEEE) et doivent donc être éliminés conformément à la directive européenne 2002/96/CE du 27 janvier 2003 modifiée par la directive 2003/108/CE du 8 décembre 2003.
Actuellement, le payement d’une écotaxe sur l’acquisition d’un nouveau générateur permet de se faire reprendre, par l’installateur, son ancien générateur.
Dans le cas où vous n’avez pas à acheter de nouveau générateur, vous pouvez faire éliminer votre ancien appareil par le réseau Recydent.
Nous espérons que ces compléments d’informations vous permettront d’améliorer vos Classeurs radioprotections … et de vous préparer sereinement à une éventuelle inspection de la part de l’ASN.