Ce document est présenté comme étant un questionnaire permettant à un cabinet dentaire de vérifier sa situation vis-à-vis de la réglementation relative à la radioprotection. Il nous a donc semblé intéressant d’expliquer les différents points de ce document.Renseignements sur le site ou l’établissement
RA01 : Nom du cabinet
Ne nécessite pas de commentaire si ce n’est que pour la déclaration, c’est le nom de l’établissement (qui regroupe éventuellement différents cabinets) qui doit être utilisé.
RA02 : Tous les appareils de radiologie sont-ils déclarés à l’ASN ?
Tous les générateurs, fonctionnels ou non, doivent être déclarés à l’ASN. De plus, le remboursement de nos actes est conditionné par cette déclaration comme le mentionne l’article Article R162-53 du Code de la Sécurité Sociale :
Les praticiens et établissements utilisant à des fins thérapeutiques ou de diagnostic des appareils générateurs de rayonnements ionisants ou comportant l’emploi de radionucléides ou de produits ou dispositifs en contenant ne peuvent procéder à des examens ou dispenser des soins aux assurés sociaux que si les appareils et installations ont fait préalablement l’objet de la déclaration ou de l’autorisation mentionnée aux articles R. 1333-19 et R. 1333-23 du code de la santé publique.
Seuls peuvent être remboursés ou pris en charge les examens radiologiques et les traitements de radiothérapie exécutés au moyen d’appareils et d’installations déclarés ou autorisés dans les conditions prévues à l’alinéa précédent.
La question des déclarations a été abordée dans la Newsletter 10 du mois d’octobre.
Si vous changez de générateur, vous pouvez faire reprendre l’ancien par le vendeur, car en achetant un neuf, vous vous acquittez d’une écotaxe destinée à prendre en charge le recyclage de votre ancien matériel.
Par contre, si vous avez d’anciens générateurs (ou tout autre matériel dentaire) qui encombrent votre cabinet, vous pouvez contacter Recydent qui les éliminera.
RA03 : Nombre mensuel d’actes sous rayons X
C’est une évaluation de l’activité du cabinet en matière d’utilisation des rayonnements ionisants. Elle ne doit pas être mentionnée à la radio près, mais constitue juste un indicateur. Elle est ici demandée sur le mois alors que les limites réglementaires sont annuelles ou horaires.
En pratique, si vous connaissez approximativement votre nombre annuel de radios, vous pourrez en déduire votre nombre mensuel d’actes sous rayons X.
Radioprotection des travailleurs (réglementation du code du travail)
RT01 : Existe-t-il une PCR ayant une attestation « secteur médical » ?
La désignation d’une PCR par établissement est obligatoire depuis le premier janvier 2009. Parmi les PCR, seules celles ayant un certificat mentionnant le secteur médical (par opposition au secteur industriel) peuvent intervenir en cabinet dentaire.
Vous concernant, c’est le certificat reçu à l’issue de la validation de votre formation PCR qu’il est indispensable de conserver soigneusement.
RT02 : Réalisation des évaluations des risques induits par les appareils générateurs de rayons X
L’employeur doit procéder à une évaluation des risques liés aux rayonnements ionisants, qui est jointe au document unique réalisé en application de l’article R. 4121-1 du Code du travail.
Le Document 18 du Pack de documents cd2-conseils (accès après inscription) vous permet de réaliser simplement cette évaluation.
RT03 : Réalisation de la délimitation des zones réglementées conforme à l’évaluation des risques
Le zonage est fait en fonction de l’évaluation des risques (des doses). La fin du Document 18 vous propose une méthodologie de détermination des zones. Vous aboutirez très certainement à des zones surveillées aussi bien pour les cabinets que pour les salles de radio pano. Vous devez alors apposer un trèfle bleu-gris Zone Surveillée, les consignes de radioprotection ainsi qu’un plan de la salle à l’entrée de la zone.
RT04 : Réalisation des analyses des postes de travail
L’employeur doit réaliser des analyses des postes de travail pour identifier et quantifier le risque encouru par les travailleurs exposés. Sous la responsabilité de l’employeur et à partir de cette analyse, la PCR définit les mesures de protection adaptées à mettre en œuvre et en vérifie la pertinence, notamment au vu des résultats de la dosimétrie et des contrôles de radioprotection (article R.4451-112 du Code du travail).
Le Document 19 du Pack de documents cd2-conseils vous permet de réaliser simplement cette analyse. Elle conclura, le plus souvent, au classement en Catégorie B de l’ensemble du personnel exposé. Le suivi des données dosimétriques personnelles au travers de SISERI permettra de confirmer ce choix. Par ailleurs, les personnes classées, y compris les praticiens libéraux, doivent être suivies annuellement (SMR) par le médecin du travail.
RT05 : Formation à la radioprotection des agents susceptibles d’intervenir en ZS et ZC
Tous les personnels susceptibles d’intervenir dans des zones surveillées ou contrôlées doivent bénéficier d’une formation à la radioprotection qui doit être renouvelée au moins tous les trois ans (articles R. 4451-47 et R. 4451-50 du Code du travail) et chaque fois que nécessaire (nouvelle affectation, mise en œuvre de nouvelles techniques…).
Le Document 16 du Pack de documents cd2-conseils vous donne les éléments à communiquer aux personnes concernées et vous permet d’assurer la traçabilité de cette formation. Nous vous conseillons vivement de réaliser une courte formation annuelle plutôt qu’une formation strictement triennale pour que les bonnes pratiques persistent et même s’améliorent continuellement au sein de votre cabinet.
RT06 : Equipements de protection collective adaptés à l’activité
Un équipement de protection collective a pour objet de protéger le personnel contre les risques qui sont susceptibles de menacer leur santé ou leur sécurité. Les EPC visent à limiter ou à confiner et ils sont toujours mis en œuvre prioritairement aux EPI. Cela peut être un paravent plombé ou une paroi en verre plombé protégeant un pupitre de commande dans une salle radio.
En pratique dans les cabinets dentaires, il n’y a que très peu d’EPC. On pourra assimiler aux EPC les parois (murs) des locaux qui protègent les personnes se trouvant à l’extérieur de la zone. Si lors des contrôles techniques les OA n’ont pas relevé de non conformité, vos EPC sont conformes.
RT07 : Equipements de protection individuelle adaptés à l’activité
Chaque employeur est responsable de l’application des mesures de prévention nécessaires à la protection de son personnel et, notamment, de la fourniture, de l’entretien et du contrôle des appareils et des équipements de protection individuelle (EPI) et des instruments de mesure de l’exposition individuelle (dosimètres).
Vous devez avoir un tablier plombé correctement stocké (sur un cintre rigide) dans le cabinet. Mais ce tablier peut aussi bien servir aux patients qu’aux travailleurs selon les situations.
RT08 : Contrôle périodique des équipements de protection (EPI et EPC)
Le contrôle des EPI (tablier) doit être effectué tous les ans par les employeurs. En pratique, il est peu commode avec nos petits capteurs de radiographier le tablier pour s’assurer qu’il ne comporte pas de zone où le plomb serait fissuré. C’est donc un contrôle visuel et tactile associé à un stockage correct qui permet de s’assurer de la pérennité du tablier. Il faut noter que des tabliers « sans plomb » ou « alléger en plomb » existent. Ils sont constitués de petites billes enrobées dans un matériau néoprène et sont moins sensibles aux détériorations par le pliage.
Le contrôle des EPC (conditions d’installations des générateurs) sera effectué lors des contrôles techniques.
RT09 : Port effectif des EPI par les travailleurs susceptibles d’être exposés aux rayons X
En cabinet dentaire, il est possible d’insister pour que l’ensemble du personnel concerné sorte de la pièce ou se trouve à bonne distance et dans un angle favorable par rapport au générateur. Le port du tablier plombé n’est effectif que lorsque le travailleur doit se tenir à proximité immédiate du patient.
RT10 : Surveillance dosimétrique (adaptée à l’activité) des agents susceptibles d’être exposés [Dosimétrie passive/opérationnelle en ZC/bague ou poignet pour les appareils portatifs]
Le zonage et le classement des travailleurs déminent le type et la périodicité des dosimètres utilisés. Les travailleurs de catégorie B évoluant en zone surveillée (quasiment l’ensemble des travailleurs en cabinet dentaire) sont pourvus de dosimètres passifs à port trimestriel.
En plus du Document 19 vous permettant d’effectuer le classement des travailleurs, il faut se souvenir que la convention collective des cabinets dentaires prévoit que nous fournissions à nos assistantes dentaires un dosimètre.
RT11 : Réalisation des contrôles techniques internes de radioprotection des appareils de radiologie et du contrôle interne d’ambiance
Les contrôles internes doivent être réalisés par la PCR annuellement. Le rôle de la PCR est renforcé depuis l’allongement de la périodicité des contrôles externes (passage de 1 à 5 ans) car auparavant les périodicités et les programmes des contrôles internes et externes étaient les mêmes. Maintenant, la PCR doit assurer la bonne réalisation des contrôles internes.
En pratique, vous pouvez utiliser le Document 21 du Pack de documents cd2-conseils qui liste les points à vérifier et vous permet de tracer ces contrôles.
Les différents contrôles et leurs périodicités ont été abordés dans la dernière Newsletter.
RT12 : Réalisation des contrôles techniques externes de radioprotection par un organisme agréé par l’ASN
Ces contrôles doivent être réalisés tous les 5 ans. Encore ne faut-il pas oublier de recontacter l’OA pour qu’il passe les effectuer.
En pratique, nous vous suggérons de créer un ou plusieurs « patients radioprotection » dans votre logiciel dentaire afin de programmer des rappels périodiques des divers contrôles à effectuer (trimestriels pour les contrôles de qualité, annuels pour les contrôles internes, quinquennaux pour les contrôles externes …).
RT13 : Conformités des locaux recevant des appareils fixes ou mobiles de radiologie aux normes en vigueur [NFC15-160]
Actuellement, l’aménagement d’une installation de radiologie doit satisfaire aux règles fixées par les normes NFC 15-160 et 15-163. La conformité est essentiellement liée à la dimension des salles (surfaces minimales à respecter en fonction de la puissance du générateur et du type d’établissement), à la sécurité électrique (section des fils d’alimentation, protection du circuit, appareil de coupure, qualité et continuité de la mise à la terre …) et à la sécurité radiologique (opacité des parois aux rayons X, signalisation de la zone réglementée).
Une modification substantielle des normes d’installation est attendue pour le début d’année. Elle tiendra compte de l’activité réelle du cabinet (nombre de radios réalisées), de la nature des générateurs et ne fixera plus de manière stricte des surfaces à respecter. Nous vous informerons plus en détail de cette nouvelle norme dès qu’elle sera publiée.
Actuellement, si lors des contrôles techniques les OA n’ont pas relevé de non conformité, votre installation est conforme et l’évolution des normes ne sera pas rétroactive.
Radioprotection des patients (réglementation du code de la santé publique)
RP01 : Tout le personnel concerné a suivi la formation à la radioprotection des patients et possède l’attestation délivrée par l’organisme de formation [arrêté du 18 mai 2004]
Conformément aux dispositions de l’article L. 1333-11 du code de la santé publique, depuis le 20 juin 2009, les professionnels pratiquant des actes de radiodiagnostic exposant les personnes à des rayonnements ionisants doivent tous bénéficier d’une formation relative à la protection des personnes exposées à des fins médicales. Les assistantes ne sont donc pas assujetties à cette formation.
La mise à jour des connaissances doit être réalisée au minimum tous les 10 ans (article 1 de l’arrêté du 18 mai 2004).
RP02 : Formation technique des praticiens à l’utilisation des appareils de radiologie et à l’interprétation des paramètres de doses
Dans notre activité, nous pouvons considérer que cette formation a eu lieu lors de la formation initiale de tout chirurgien dentiste.
RP03 : Protocoles écrits ou procédures écrites pour les actes courants de radiologie (NB : les protocoles informatiques qui peuvent être édités ou imprimés sont acceptables)
La justification de l’exposition à des fins médicales d’un patient s’appuie sur des guides de prescriptions des actes courants. Ces guides, élaborés par les professionnels concernés, sont diffusés par le ministre chargé de la santé. Tous les professionnels qui réalisent ces actes doivent avoir ces guides à disposition comme le précise l’Article R1333-69 du Code de la santé publique:
Les médecins ou chirurgiens-dentistes qui réalisent des actes établissent, pour chaque équipement, un protocole écrit pour chaque type d’acte de radiologie ou de médecine nucléaire diagnostique qu’ils effectuent de façon courante, en utilisant des guides de procédures prévus à l’article R. 1333-71. Ces protocoles écrits sont disponibles, en permanence, à proximité de l’équipement concerné.
En pratique, vous devez disposer d’une copie (même au format PDF sur votre ordinateur) du « Guide des indications et des procédures des examens radiologiques en odontostomatologie » qui a été réalisé en 2006 dans le cadre d’une collaboration entre la HAS, l’ASN, l’IRSN et différentes sociétés savantes, dont l’ADF.
RP04 : Mention des informations dosimétriques sur le compte rendu des actes de radiologie
Le professionnel réalisant l’acte doit indiquer sur un compte rendu les données de l’examen qu’il a pratiqué (article R. 1333-66 du code de la santé publique) selon les indications définies par l’arrêté du 22 septembre 2006 relatif aux informations dosimétriques devant figurer dans un compte rendu d’acte utilisant les rayonnements ionisants. Ainsi, «Tout acte médical faisant appel aux rayonnements ionisants doit faire l’objet d’un compte rendu établi par le médecin réalisateur de l’acte. Ce compte rendu comporte au moins :
1. l’identification du patient et du médecin réalisateur;
2. la date de réalisation de l’acte ;
3. les éléments de justification de l’acte et la procédure réalisée, compte tenu des guides de prescription et de guides de procédures […] ;
4. des éléments d’identification du matériel utilisé pour les techniques les plus irradiantes: radiologie interventionnelle, scanographie […] ;
5. les informations utiles à l’estimation de la dose reçue par le patient au cours de la procédure […] ».
A défaut de disposer de ces informations sur les appareils de radiologie, les informations disponibles (kV, mAs nombre d’expositions,…) doivent être reportées sur le compte rendu de l’acte.
En pratique, ces informations sont parfois indiquées directement sur le cliché panoramique. Si tel n’est pas le cas, une mise à jour de votre logiciel peut peut-être vous apporter cette fonctionnalité. Par contre, pour les RA, ces informations ne sont pas enregistrées automatiquement.
RP05 : Réalisation des opérations de contrôles de qualité interne (CQI) des appareils émettant des rayons X selon les modalités et les périodicités requises par les décisions du DG de l’Afssaps
Conformément aux dispositions du code de la santé publique, notamment ses articles R. 1333- 59, R. 5211-5, R. 5212-25 à R. 5212-35, les appareils de radiologie, en tant que dispositifs médicaux, sont soumis à l’obligation de maintenance et au contrôle de qualité interne et externe.
La décision de l’Afssaps du 8 décembre 2008 fixant les modalités du contrôle de qualité des installations de radiologie dentaire a été publiée au Journal Officiel le 26 décembre 2008. Son entrée en vigueur a eu lieu 9 mois après soit le 26 septembre 2009.
La Newsletter 9 de septembre était en partie consacrée aux CQ et un important dossier sur le sujet se trouve sur le site internet de cd2-conseils.
En pratique, vous devez réaliser les contrôles internes à l’aide d’un objet-test tous les 3 mois (numérique) ou lors des changements de bains et au pire tous les mois (RA argentique). Vous pouvez utiliser les Documents G et H du Pack de documents cd2-conseils qui propose une procédure à suivre et vous permettent de tracer ces contrôles.
RP06 : Réalisation des opérations de contrôles de qualité externes (CQE) des appareils de radiologie par un organisme agréé par l’Afssaps
Les contrôles de qualité externes sont confiés à des OA par le directeur général de l’Afssaps. Leur périodicité est quinquennale.
En pratique, les « patients radioprotection » de votre logiciel dentaire vous permettront de ne pas oublier ces contrôles.
RP07 : Gestion et déclaration à l’ASN le cas échéant des événements significatifs de radioprotection : « événement patients » et « événement travailleurs »
Un système de déclaration des événements significatifs a été mis en place (art. R. 1333-109 du code de la santé publique et article R. 4451-99 du Code du travail). Il impose la déclaration par le chef d’établissement ou l’employeur de tout événement significatif ayant entraîné ou étant susceptible d’entraîner une exposition des personnes au-delà des limites réglementaires.
Depuis la parution de la loi n°2009-879 du 21 juillet 2009 (article 10) et du décret n°2010-457 relatif au signalement des incidents ou des accidents liés à l’exposition aux rayonnements ionisants, l’obligation de déclaration des incidents ou accidents liés à l’exposition des patients incombe également « ….aux professionnels de santé participant au traitement ou au suivi des patients exposés à des fins médicales à des rayonnements ionisants, ayant connaissance d’un incident ou accident lié à cette exposition ».
Selon le système de déclaration mis en place par l’ASN et détaillé dans le guide ASN/DEU/03, seuls sont à déclarer, les évènements significatifs.
En pratique, il faudra veiller aux dépassements des 6 mSv annuels ou au quart sur un trimestre et être très attentif dans le cas des travailleurs enceints pour lesquels la limite annuelle est portée à 1 mSv.
Ce questionnaire d’autoévaluation peut être mis en œuvre avant une inspection de la radioprotection dans le cabinet. Il est parfois envoyé aux praticiens et à la PCR par les agents de l’ASN avant d’une inspection programmée. A ce sujet, bien que la compagne nationale d’inspection des cabinets soit terminée, d’autres inspections auront continuellement lieu dans différentes régions (le Nord est déjà ciblé) et il faut constamment se tenir prêt.
Ce questionnaire n’est pas exhaustif, mais tous les items importants sont repris dans les Documents mis à votre disposition par cd2-conseils alors pour aborder 2011 sereinement, nous vous invitons à compléter et tenir à jour votre Classeur Radioprotection.
