Dans cette Newsletter cd2-conseils, nous allons aborder le thème des risques biologiques sous deux aspects (les AES et la vaccination) et présenter une façon simple de réaliser de beaux plans des zones réglementées. Nous évoquerons aussi l’organisation d’une séance dédiée à la radioprotection et la publication d’un Dossier dédié à l’évaluation des risques professionnels pendant le prochain congrès de l’ADF. Nous finirons en vous prévenant de la possibilité de contrôles de l’ASN chez les possesseurs de CBCT.
Prévention de certains risques biologiques
L’Arrêté du 10 juillet 2013 relatif à la prévention des risques biologiques auxquels sont soumis certains travailleurs susceptibles d’être en contact avec des objets perforants est entré en vigueur le 1er septembre 2013.
C’est l’occasion de faire le point sur ces risques et de rappeler que la mise en œuvre des précautions standard et la vaccination constituent des moyens efficaces pour les prévenir.
Parmi les risques rencontrés en cabinet dentaire, les risques biologiques appartiennent, avec les risques chimiques et les risques dus aux rayonnements ionisants, au trio de tête des risques les plus importants.
Les praticiens et les assistantes dentaires sont les travailleurs les plus exposés à ces risques. Néanmoins, le personnel d’entretien et les techniciens de laboratoire sont aussi susceptibles d’y être confrontés.
Les contaminations peuvent avoir lieu selon différentes modalités :
- projection,
- contact cutané,
- piqûre.
L’arrêté donne la définition d’un accident exposant au sang (AES) dans son Article 1 :
Les risques avec la salive sont faibles. Cependant, dès que la salive contient du sang (pendant un détartrage, une taille …) elle devient un liquide biologique à risque prouvé.
Parmi ces agents, les virus VHB, VHC et VIH représentent un risque particulier du fait de la gravité des infections engendrées et du risque majeur de transmission.
Alors que faire ? Appliquer les précautions standard et Informer & former
L’Article 3 de l’arrêté précise que :
1. La mise en œuvre des précautions standard AES décrites à l’annexe I du présent arrêté.
2. La suppression de l’usage inutile d’objets perforants.
3. La mise à disposition de dispositifs médicaux de sécurité.
Il pèse sur l’employeur une obligation de sécurité de résultat. Il ne lui suffit donc pas de mettre en œuvre des moyens, parmi lesquels on trouve la rédaction d’un Document Unique, pour s’exonérer de ses responsabilités. Il doit obtenir le résultat escompté qui est en l’espèce éviter tout risque de contamination.
L’annexe I liste les précautions standard AES.
Des précautions générales d’hygiène doivent être appliquées dès lors qu’il existe un risque d’AES :
- Respecter les recommandations en vigueur concernant le lavage et la désinfection des mains, notamment lavage immédiat en cas de contact avec des liquides biologiques potentiellement contaminants.
- Porter des gants :
- si risque de contact avec du sang ou tout autre produit d’origine humaine, avec les muqueuses ou la peau lésée d’un patient, notamment à l’occasion de soins à risque de piqûre et lors de la manipulation de tubes ou de flacons de prélèvements biologiques, linge et matériel souillé ;
- et systématiquement en cas de lésion cutanée des mains.
- Les changer entre deux patients, deux activités. …
- Lorsqu’il y a un risque de projection de sang ou de produits biologiques potentiellement contaminants, porter une tenue adaptée (masque chirurgical antiprojection complété par des lunettes ou masque à visière, surblouse…).
- Utiliser de préférence du matériel à usage unique.
- Utiliser les dispositifs médicaux de sécurité mis à disposition.
- Respecter les bonnes pratiques lors de toute manipulation d’instruments piquants ou coupants souillés :
- ne jamais recapuchonner les aiguilles ;
- ne pas désadapter à la main les aiguilles des seringues … ;
- jeter immédiatement sans manipulation les aiguilles et autres instruments piquants ou coupants dans un conteneur adapté (conforme à l’arrêté du 24 novembre 2003 modifié), situé au plus près du soin, dont l’ouverture est facilement accessible et en ne dépassant pas le niveau maximal de remplissage ;
- en cas d’utilisation de matériel réutilisable, lorsqu’il est souillé le manipuler avec précaution et en assurer rapidement le traitement approprié.
- Les … instruments souillés par du sang ou des produits biologiques doivent être transportés, y compris à l’intérieur de l’établissement dans des emballages étanches appropriés, fermés puis traités ou éliminés si nécessaire selon des filières définies.
L’entrée en vigueur de cet arrêté est l’occasion de vérifier les procédures écrites dans nos cabinets dentaires et de les modifier le cas échéant.
Ces précautions mentionnent des « dispositifs médicaux de sécurité ».
Ces dispositifs médicaux ont la particularité d’empêcher un contact de la partie piquante ou coupante avec le professionnel. Ils peuvent par exemple comporter un système de fourreau qui glissera le long de l’aiguille après l’injection.
Le GERES (Groupe d’Etude sur le Risque d’Exposition des Soignants aux agents infectieux) tient à jour une base de donnée des dispositifs médicaux de sécurité.
Certains peuvent être utilisés en cabinet dentaire.
Exemple de bistouri à lame rétractable
Exemple d’aiguille protégée
D’autres solutions pour prévenir ces risques sont aussi proposées. Elles consistent, comme dans toute situation à risques, à informer et former les travailleurs.
L’employeur informe les travailleurs sur :
- Les risques et la réglementation en vigueur relatifs à l’usage d’objets perforants.
- Les bonnes pratiques en matière de prévention et les dispositifs médicaux mis à disposition.
- Le dispositif de déclaration et de prise en charge des AES …
- Les procédures d’élimination des objets perforants.
L’employeur organise la formation des travailleurs dès l’embauche … portant notamment sur :
- Les risques associés aux AES.
- Les mesures de prévention, y compris :
- les précautions standard AES telles que définies en annexe I ;
- les processus de travail visant à éviter ou minimiser le risque d’AES ;
- les procédures correctes d’utilisation et d’élimination des objets perforants ;
- l’importance de la vaccination ;
- l’utilisation correcte des dispositifs médicaux de sécurité conformément au mode d’emploi établi par le fabricant et aux consignes de l’employeur.
- Les procédures de déclaration des AES …
- Les mesures à prendre en cas d’AES.
La formation des travailleurs sera renouvelée régulièrement, notamment en cas de modification de l’organisation du travail ou des procédures.
Ces informations et formations, pas nécessairement longues, sont à mettre en place dans nos cabinets dentaires.
De nombreuses formations dans le domaine de l’hygiène & asepsie répondent à ces objectifs. Les assistantes dentaires sont de plus en plus souvent invitées à participer à ces formations continues aux côtés des praticiens. Elles bénéficient alors également de l’information et de la formation adéquate.
Mais il est aussi possible d’utiliser de nombreux documents comme les Dossiers scientifiques de l’ADF. La Grille technique d’évaluation des cabinets dentaires pour la prévention des infections associées aux soins, remise à jour annuellement est un document incontournable en la matière. Une nouvelle édition sera disponible durant le Congrès 2013.
La Grille technique pour l’évaluation des risques professionnels en cabinet dentaire peut aussi servir de support pour ces formations.
L’importance de la vaccination
L’importance de la vaccination est un des points qui doit être abordé lors de la formation des travailleurs. La vaccination contre l’hépatite B est souvent une source d’interrogations. Un arrêté récent apporte des précisions sur ce sujet. C’est donc l’occasion de refaire un point rapide sur la situation.
Nous avons déjà eu l’occasion de vous informer de l’obligation de vaccination qui existe pour nos assistantes et nous-mêmes (cf Licenciement d’un salarié refusant la vaccination).
L’article L.3111-4 du code de la santé publique rend obligatoire la vaccination contre l’hépatite B pour les personnes exerçant une activité professionnelle les exposant à des risques de contamination. C’est le cas en cabinet dentaire, comme dans bien d’autres domaines, ainsi que précisé par l’arrêté du 15 mars 1991.
Cette vaccination vise en premier lieu à protéger les membres de l’équipe soignante. Sa réalisation permet également de protéger les patients vis-à-vis de la transmission de ce virus par un soignant.
Un autre arrêté (Arrêté du 6 mars 2007) dresse la liste des études qui imposent une obligation vaccinale pour les étudiants. Cette liste inclut les études de médecine bucco-dentaire. Donc tous les étudiants sont obligatoirement vaccinés avant d’effectuer leurs stages cliniques.
Il arrive que du personnel soit embauché dans un cabinet depuis de nombreuses années et que son statut vaccinal ne soit pas bien connu. Le médecin du travail qui suit aussi bien les assistantes dentaires que les praticiens devait jusqu’alors se référer à un arrêté de mars 2007 pour statuer sur les conditions d’immunisation de la personne.
L’Arrêté du 2 août 2013 fixant les conditions d’immunisation des personnes mentionnées à l’article L. 3111-4 du code de la santé publique définit maintenant très précisément les conditions d’immunisation.
Celles-ci seraient trop longues à expliquer ici, mais les implications pratiques sont importantes.
Le médecin du travail a maintenant à sa disposition un texte qui lui permet de vérifier les conditions d’immunisation d’une assistante dentaire.
En matière de sécurité des travailleurs dans le cabinet dentaire notre obligation de sécurité de résultat pouvait être difficile à assurer. Le nouvel arrêté précise les conditions d’immunisation et permet d’exiger une vaccination contre l’hépatite B si la personne souhaite continuer à travailler en cabinet dentaire.
Le premier définit de façon précise les précautions standard que nous devons mettre en œuvre dans nos cabinets pour prévenir les risques d’AES. Il nous incombe en tant que praticien employeur de faire respecter ces consignes.
Le second, qui s’adresse plus particulièrement aux médecins du travail, les aide à déterminer si une personne peut être considérée comme immunisée contre l’hépatite B et travailler dans un cabinet dentaire ou si elle doit être vaccinée.
Réalisation de plans des zones réglementées
Nous avons publié plusieurs articles sur la façon de réaliser des plans des zones réglementées. Nous rappelons que ces plans font partie des affichages obligatoires qui doivent apparaitre dans nos cabinets dentaires à l’entrée de chaque pièce qui comporte un générateur. Un nouveau service, dédié au monde dentaire, permet de faire des plans très propres en un minimum de temps.
Le logiciel ArchiFacile ne permet plus d’inclure des images de générateurs ou d’éléments à faire apparaitre sur les plans.
Nous avons recherché et trouvé un service, Dental Space Planner proposé par Henry Schein Canada, qui permet de remplacer avantageusement ArchiFacile.
Comme ce service n’est pas traduit en français, nous avons réalisé un guide d’utilisation que vous pouvez trouver dans la rubrique Ressources > Réalisation des plans.
Amusez-vous à faire de jolis dessins 😉
Congrès de l’ADF 2013 : Carrefour professionnel sur la radioprotection & Dossier sur le Document Unique
Le Congrès de l’ADF 2013 aura lieu du 26 au 30 novembre 2013 au Palais des Congrès de Paris, Porte Maillot, sur le thème « Affirmons nos compétences ». A cette occasion, une séance sera consacrée à la radioprotection. Elle sera l’occasion de rencontrer des représentants de l’ASN, la DGT et l’IRSN. D’autre part, un Dossier sur le Document Unique sera publié.
Comme cela est le cas depuis plusieurs années, une séance sera consacrée à la radioprotection.
Voici un résumé de la séance :
Un «Carrefour professionnel» consacré à la radioprotection sera organisé durant le congrès de l’ADF 2013. Cette séance intitulée « Comment gérer la radioprotection au cabinet dentaire » aura lieu le mercredi 27 novembre 2013 de 14h à 16h30. Elle sera ouverte gratuitement à tous les visiteurs.
Mme Carole ROUSSE de l’ASN et M. Thierry LAHAYE de la Direction Générale du Travail présenteront les nouvelles réglementations et les perspectives d’évolutions dans le domaine de la radioprotection applicable en cabinet dentaire. Ils détailleront les nouvelles formations PCR, les modalités de contrôle et de suivi dosimétrie. Il sera aussi question de l’évolution des modalités d’accès aux données dosimétriques via SISER.
Par ailleurs un représentant de l’IRSN, M. Jean-Luc REHEL, sera présent pour détailler les évolutions de la nouvelle norme NF C 15-160 d’installation des générateurs.
Nous espérons que toutes les personnes intéressées par la radioprotection en cabinet dentaire participent à cette séance et saisissent l’opportunité de rencontrer et questionner les personnes les plus au fait de la réglementation.
Animé par Jean-François Seret, secrétaire général adjoint de l’ADF
Expert : Philippe Rocher
D’autre part, un nouveau Dossier scientifique de l’ADF qui intéresse tous les confrères employeurs sera publié.
La Grille technique pour l’évaluation des risques professionnels en cabinet dentaire reprend sous forme de questions / réponses tous les thèmes en relation avec la rédaction d’un Document Unique d’évaluation des risques.
Il aborde les sujets suivants :
- évaluation des risques professionnels
- forme et contenu du «Document Unique»
- réalisation du «Document Unique»
- mise en œuvre d’actions de prévention
- mise à jour du «Document Unique»
- accessibilité du «Document Unique»
- documents connexes
L’annexe 3 est un Guide d’aide à l’évaluation des risques professionnels en cabinet dentaire qui permet en suivant une méthode simple et précise de transcrire les résultats de l’évaluation des risques et définir un programme d’actions de prévention au sein d’un Document Unique.
Contrôles ciblés sur les CBCT
Le nombre d‘appareils de tomographie volumique à faisceau conique (cone beam ou CBCT) semble être en forte progression dans les cabinets dentaires. Cela se justifie par les avantages qu’ils procurent en qualité de diagnostic.
Néanmoins, l’utilisation de ces appareils n’est peut-être pas toujours conforme avec le premier principe de radioprotection qui est la justification.
Petits rappels avant les contrôles de l’ASN.
La justification des actes de radiologie est définie dans le Code de la santé publique.
Article L1333-1
Les activités comportant un risque d’exposition des personnes aux rayonnements ionisants … doivent satisfaire aux principes suivants :
1° Une activité nucléaire ou une intervention ne peut être entreprise ou exercée que si elle est justifiée par les avantages qu’elle procure, notamment en matière sanitaire, sociale, économique ou scientifique, rapportés aux risques inhérents à l’exposition aux rayonnements ionisants auxquels elle est susceptible de soumettre les personnes ;
2° L’exposition des personnes aux rayonnements ionisants résultant d’une de ces activités ou interventions doit être maintenue au niveau le plus faible qu’il est raisonnablement possible d’atteindre, compte tenu de l’état des techniques, des facteurs économiques et sociaux et, le cas échéant, de l’objectif médical recherché ;
3° L’exposition d’une personne aux rayonnements ionisants résultant d’une de ces activités ne peut porter la somme des doses reçues au-delà des limites fixées par voie réglementaire, sauf lorsque cette personne est l’objet d’une exposition à des fins médicales ou de recherche biomédicale.
Article R1333-56
Pour l’application du principe mentionné au 1° de l’article L1333-1, toute exposition d’une personne à des rayonnements ionisants … fait l’objet d’une analyse préalable permettant de s’assurer que cette exposition présente un avantage médical direct suffisant au regard du risque qu’elle peut présenter et qu’aucune autre technique d’efficacité comparable comportant de moindres risques ou dépourvue d’un tel risque n’est disponible…
La justification d’une exposition aux rayonnements ionisants à des fins médicales et médico-légales s’appuie soit sur les recommandations de pratique clinique de la Haute Autorité de Santé, soit sur l’avis concordant d’experts formulé dans les conditions prévues à l’article R. 1333-70.
La HAS a publié en décembre 2009 un rapport sur l’utilisation des CBCT : Tomographie volumique a faisceau conique de la face (cone beam computerized tomography).
Cette évaluation a été menée afin d’étudier les performances techniques et dosimétriques de l’appareil et les bénéfices potentiels obtenus, en termes diagnostique et thérapeutique, par rapport aux techniques d’imagerie existantes. Ce rapport précise également les indications de la technique ainsi que les conditions de réalisation et la formation pour réaliser l’acte.
Un rapport de la Communauté européenne de l’énergie atomique (Euratom), Radiation Protection: Cone Beam CT for Dental and Maxillofacial Radiology. Evidence based guidelines, publié en mai 2012, fixe les principes de l’utilisation des CBCT.
One of the primary aims of the SEDENTEXCT project was to develop evidence-based guidelines on use of CBCT in dentistry, including referral criteria, quality assurance guidelines and optimisation strategies.
La justification de la réalisation d’un examen tridimensionnel à l’aide d’un CBCT n’est possible qu’après avoir exploré toutes les possibilités procurées par les examens 2D. Si et seulement si les informations obtenues avec des clichés rétroalvéolaires ou panoramiques ne permettent pas de répondre aux interrogations du clinicien, alors il est possible de recourir aux examens 3D.
Le Guide des indications et procédures des examens radiologiques en odonto-stomatologie, publié en mai 2006, est un document important quant au choix de la technique à utiliser.
Orienter le choix du praticien vers l’examen le plus adapté à la pathologie explorée, en l’impliquant dans le respect du principe de justification. Proposer lors de la réalisation de l’examen, une procédure optimisée et des mesures de radioprotection adaptées.
Enfin, nous avions déjà attiré l’attention des heureux possesseurs de CBCT sur les critères à respecter en ce qui concerne la cotation de ces examens (Cone beam et cotation sécurité sociale).
Les modalités spécifiques à l’utilisation des CBCT que nous avons rappelées ci-dessus doivent aussi faire l’objet de vérifications.
Nous espérons que cette Newsletter cd2-conseils vous a plu et nous attendons vos remarques et suggestions pour l’améliorer.
Bien cordialement,
L’Equipe cd2-conseils